Послеоперационный период и принципы сердечно-лёгочной реанимации

Основной задачей П. п. является максимальное снижение риска развития различных осложнений, связанных с обезболиванием и оперативным вмешательством, как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. П. п. необходим для всестороннего обследования больного, глубокой оценки функции основных органов и систем, а также проведения возможно полной корригирующей терапии выявленных нарушений с целью повышения резервных возможностей организма.

Каждое оперативное вмешательство может осложниться кровотечением, инфицированием операционной раны и полостей организма, повреждением важных анатомических структур. Риск возникновения осложнений обусловлен не только качеством оперативной техники хирурга, условиями асептики и антисептики, но и индивидуальными особенностями больного, анатомической вариабельностью, характером основного и сопутствующих заболеваний. Так, опасные для жизни кровотечения могут возникнуть у лиц с геморрагическими диатезами, обусловленными нарушениями в системе свертывания крови или в сосудистой стенке.

Реальная угроза инфицирования операционной раны или распространения воспалительного процесса существует при операциях по поводу гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей или внутренних органов, у больных с ожирением, сахарным диабетом, сниженной иммунорезистентностью . Опасность повреждения анатомически важных образований наиболее высока при операциях на шее, в средостении, в области гепатодуоденальной связки, на органах малого таза и забрюшинного пространства. Кроме того, любое оперативное вмешательство сопровождается цепью закономерных общих реакций. Их выраженность зависит от продолжительности, обширности и травматичности оперативного вмешательства, а часто и от того, в какой анатомической области оно производится.

Стрессовая активация гормональных систем регуляции гомеостаза проявляется расстройствами центральной и периферической гемодинамики, нарушениями функции паренхиматозных органов и метаболизма, которые иногда могут становиться критическими и приобретать приоритетное значение в исходе оперативного вмешательства.

Продолжительность и содержание П. п. существенно отличаются в практике неотложной и плановой хирургии, в условиях стационара и поликлиники.

Совершенствование поликлинической и стационарной хирургической помощи, внедрение амбулаторно-стационарного метода (полное амбулаторное обследование, госпитализация в день операции и 2—4-дневное пребывание больных в стационаре), хирургического стационара одного дня (пребывание больных в стационаре только в день операции) и амбулаторного метода (операция и послеоперационный период проводятся амбулаторно) трансформировало само понятие П. п.

Поскольку плановая амбулаторная хирургия касается главным образом больных молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний с небольшими поверхностными доброкачественными опухолями, водянкой оболочек яичка и семенного канатика, фимозом, контрактурой Дюпюитрена , наружным геморроем, анальной трещиной, в специальном углубленном обследовании они не нуждаются. У больных проводят клиническое исследование крови, общий анализ мочи, определяют время свертывания крови и длительность кровотечения. При тех же заболеваниях больные старше 60 лет, с выраженным ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, беременные и психически больные должны быть госпитализированы, т.к. у них имеется повышенный риск непредвидимых осложнений. Т.о., плановая амбулаторная хирургия возможна преимущественно у ограниченного числа лиц с минимальным операционным риском.

Подготовка к плановым амбулаторным операциям состоит в приеме гигиенической ванны, бритье операционного поля, приеме слабых седативных препаратов накануне операции, механической очистке кишечника при вмешательствах на передней брюшной стенке и промежности.

Характер и объем мероприятий при подготовке больных к плановой операции в хирургическом отделении обусловлен тяжестью заболевания, сложностью предстоящего оперативного вмешательства и исходным состоянием больного, что в совокупности определяет понятие операционного риска. По видоизмененной классификации В.А. Гологорского , в основу оценки операционного риска положены 5 групп физического состояния больных и 4 группы тяжести оперативного вмешательства. В зависимости от исходного физического состояния больных выделяют следующие группы: 1 — больные, у которых нет органических заболеваний или патологический процесс локализован и не вызывает системных расстройств; 2 — больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с хирургическим заболеванием и только умеренно нарушающими нормальную жизнедеятельность и общее физическое состояние; 3 — больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием, но серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность; 4 — больные с крайней степенью системных расстройств, резко нарушающих нормальную жизнедеятельность и представляющих угрозу для жизни; 5 — больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно предполагать их смерть в течение 24 ч даже без оперативного вмешательства.

Одинаковые по тяжести оперативные вмешательства сопровождаются различным операционным риском в соответствии с разным соматическим состоянием больных. По тяжести оперативных вмешательств различают: А — малые операции (например, вскрытие небольших гнойников, удаление поверхностных доброкачественных опухолей, неосложненные аппендэктомия и грыжесечение , удаление варикозно-расширенных вен конечностей, геморроидэктомия ); Б — операции средней тяжести на полостных органах, магистральных сосудах (вскрытие гнойников, располагающихся в полостях, аппендэктомия и грыжесечение при осложненных формах аппендицита и грыжи, холецистэктомия , пробная лапаротомия, эмболотромбэктомия из магистральных артерий и другие операции); В — обширные хирургические вмешательства на органах грудной и брюшной полостей, магистральных сосудах (например, резекция желудка и гастрэктомия , резекция ободочной и прямой кишки, экстирпация матки с придатками); Г — радикальные операции на пищеводе, легких и сердце, расширенные операции на органах брюшной полости.

Принимая во внимание сложность прогнозирования исхода экстренного оперативного вмешательства, каждая категория тяжести неотложной операции дополняется обозначением Э. Выделяют общие и специфические мероприятия предоперационной подготовки, предусматривающие снижение операционного риска. К общим относится улучшение состояния больного путем выявления и максимального устранения нарушений функции основных органов и систем.

Специфическими являются мероприятия, направленные на подготовку тех органов, на которых предстоит операция.

Мероприятия при подготовке больного к плановой операции, осуществляемые в поликлинике и стационаре, тесно взаимосвязаны. После того, как заболевание, требующее оперативного лечения, распознано на основании данных анамнеза, физикального , инструментального и лабораторного обследований оценивают функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек, эндокринных органов и начинают корригирующую терапию имеющихся расстройств до госпитализации. При заболеваниях щитовидной железы с тиреотоксикозом, приобретенных пороках сердца без декомпенсации кровообращения, неосложненной язвенной болезни и др. основные этапы обследования и предоперационной терапии могут быть проведены амбулаторно и в специализированных отделениях нехирургического профиля.

Недопустимы продолжительное углубленное обследование и симптоматическое лечение в поликлинике больных со злокачественными опухолями.

Важнейшим элементом П. п. является психологическая подготовка больного. Как правило, больные хотят получить исчерпывающие ответы на вопросы, связанные с характером заболевания, обоснованностью операции и ее особенностями, опасностью для здоровья или трудоспособности и т.п.

Больной должен быть уверен в высокой профессиональной компетентности хирурга и в благополучном исходе операции.

Особого внимания и специальной психологической подготовки требуют больные, которым предстоят мастэктомия , ампутация конечности, наложение желудочно-кишечных свищей или паллиативные операции. Врач должен найти аргументы не только в пользу необходимости операции, но и убедить в возможности медико-социальной реабилитации.

Вопрос о том, сколь полно должен быть информирован больной, страдающий онкологическим или другим неизлечимым заболеванием, о своем состоянии, остается открытым и решается индивидуально. Но если от больного скрыты сущность и прогноз заболевания, они должны быть известны его родственникам.

Следует учитывать большое психологическое напряжение в П. п., особенно лиц пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, больных тиреотоксикозом, сахарным диабетом.

Щадящее, бережное отношение к психике больного со стороны медицинского персонала, правильная организация работы хирургического стационара сохраняют свое исключительное значение в комплексе предоперационной подготовки.

Больные с лабильной психикой, нарушениями сна нуждаются в приеме легких транквилизаторов или седативных средств. За 2—3 дня до операции при нарушениях сна могут быть назначены и снотворные препараты.

Подготовка органов дыхания в П. п. снижает вероятность развития дыхательных расстройств и послеоперационных плевропульмональных осложнений.

Пациенты, страдающие хроническим бронхитом, пневмосклерозом или эмфиземой легких, нуждаются в назначении отхаркивающих препаратов, бронхолитиков , ингаляций щелочных растворов, аэрозолей с протеолитическими ферментами и бронходилатирующими средствами. Перед операциями по поводу хронических гнойных заболеваний легких используют постуральный дренаж, санационную бронхоскопию. По показаниям может быть проведена и превентивная антибиотикотерапия . Больным с бронхиальной астмой помимо этого назначают антигистаминные препараты, а в отдельных случаях и глюкокортикостероиды . Важное значение в комплексной подготовке принадлежит дыхательной гимнастике.

Подготовка сердечно-сосудистой системы определяется характером имеющихся нарушений и направлена на улучшение сократительной способности миокарда, нормализацию периферического кровообращения и профилактику тромбоэмболических осложнений. При нормальных волемических показателях и признаках сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные гликозиды, мочегонные средства, коронаролитики и средства, улучшающие трофику миокарда.

Особого внимания заслуживают больные, страдающие гипертонической болезнью и нарушениями сердечного ритма.

Индивидуальный подбор гипотензивных и антиаритмических средств и применение их вплоть до нормализации показателей АД и стабилизации сердечного ритма являются одним из обязательных условий полноценной предоперационной подготовки.

Профилактика тромбоэмболических осложнений необходима в первую очередь у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и с окклюзионными поражениями магистральны артерий. С этой целью эффективны эластичное бинтование и массаж нижних конечностей, назначение за несколько дней до операции дезагрегантных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, курантила , реополиглюкина ), малых доз антикоагулянтов прямого или непрямого действия.

Устранение гиповолемии , часто развивающейся при хронических интоксикациях, рецидивирующих кровотечениях, дегидратации, онкологических и желудочно-кишечных заболеваниях является важнейшей задачей предоперационной подготовки.

Восстановление нормального объема циркулирующей крови и подбор компонентов трансфузионной терапии должны проводиться с учетом преимущественных изменений в глобулярном или плазматическом объеме осмотическом и онкотическом давлении плазмы. В зависимости от этого используют консервированную донорскую кровь, эритроцитную массу, плазму, альбумин или протеин. В качестве базисных сред применяют коллоидные кристаллоидные растворы. При нормализации волемических показателей рекомендуется реополиглюкин с целью улучшения микроциркуляции и реологии крови.

Мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови неразрывно связаны нормализацией водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния путем инфузий изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера — Локка, 5% раствора глюкозы, а при наличии метаболического ацидоза — лактасола или гидрокарбоната натрия. В зависимости концентрации электролитов в плазме крови, эритроцитах, моче и показателей кислот основного состояния в составе инфузионных сред включают также 7,49% раствора хлорида калия, гипертонический раствор хлорида натрия.

Большинство больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, онкологическими процессами и хронической интоксикацией нуждаются в обеспечении полноценного энтерального или парентерального питания, создании адекватны баланса углеводородов, жиров, белков и других ингредиентов энергетического метаболизма.

Основными компонентами для энтерального или парентерального питания должны быть жидкости, аминокислоты, сахара, многоатомные спирты, жиры, минеральные соли, микроэлементы, витамины. В процессе предоперационной подготовки необходимо обращать внимание на состояние углеводного обмена, расстройства которого часто обнаруживаются лишь в момент поступления больных в стационар. При сахарном диабете помимо диетического питания должна проводиться корригирующая лекарственная терапия больных, которым предстоят обширные оперативные вмешательства, при нарушениях естественного питания следует своевременно переводить с пероральных противодиабетических препаратов на инсулин.

Подготовка желудочно-кишечного тракта к операции при его заболеваниях состоит в назначь высококалорийной диеты с механическими измельченными продуктами, нормализации моторики кишечника. По показаниям назначают слабительные средства. При стенозе привратника в течение 5—7 дней до операции проводят ежедневное перед сном промывание желудка водой или 0,1% раствором соляной кислоты (при ахилии) с последующей аспирацией содержимого. За сутки до операции на желудке или тонкой кишке делают очистительные клизмы. За 3—4 дня до операции на ободочной или прямой кишке назначают бесшлаковую диету с последним приемом пищи за 12—18 ч до операции. Во второй половине дня накануне операции больному дают 30 мл касторового масла или солевого слабительного.

Вечером и утром до операции делают очистительные клизмы.

Использование антибактериальных средств в подготовке толстой кишки к операции не влияет на частоту послеоперационных гнойных осложнений.

Нормализация функции печени в П. п. происходит под влиянием диетотерапии, в процессе улучшения органной гемодинамики и основного обмена. При снижении уровня протромбина для профилактики геморрагических осложнений назначают викасол , свежезамороженную плазму. Для профилактики печеночной недостаточности у больных с длительной желтухой хороший эффект дают лимфосорбция , гемосорбция , плазмаферез . Важное значение в П. п. принадлежит улучшению почечного кровотока и уродинамики , подавлению инфекции в мочевых путях.

Подготовка к операциям по экстренным показаниям имеет ряд особенностей, обусловленных лимитом времени для детального обследования состояния больного и коррекции имеющихся острых нарушений и хронической патологии. Этим предопределяется повышенный операционный риск, связанный также и с различными, порой неблагоприятными, условиями, в которых приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства.

Основная задача П. п. при экстренных хирургических заболеваниях сводится к максимальному снижению операционного риска.

Приоритетное значение здесь имеет возможно более раннее устранение острого хирургического процесса параллельно с нормализацией общих патофизиологических нарушений.

Больные, относящиеся к группам операционного риска 1А—2А, обычно не нуждаются в специальной подготовке к экстренной операции.

Ограничиваются бритьем операционного поля опорожнением мочевого пузыря и премедикацией . По показаниям применяют гипотензивные средства, коронаро - и бронхолитики , антигистаминные препараты и т.д.

Больные с более высокими операционным риском чаще всего нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке, продолжительность которой весьма редко превышает 1—2 ч.

Оптимальный объем предоперационной подготовки определяет хирург совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Предоперационная терапия должна носить характер реанимационных мероприятий, направленных на максимально быстрое и возможно полное восстановление всех жизненно важных функций организма.

Следует учитывать, что в подавляющем большинстве случаев (особенно при перитоните, кишечной непроходимости или нарушении мезентериального кровообращения) промедление с операцией отягощает состояние больных и не может быть кардинально улучшено полноценной инфузионной терапией. При тяжелом состоянии больных и высоком операционном риске кратковременную подготовку предпочтительно проводить в отделении интенсивной терапии или непосредственно в операционной. У больных с признаками наружного или внутреннего кровотечения, асфиксией, пневмотораксом и т.п. интенсивную терапию проводят параллельно с хирургическим вмешательством.

Интенсивная предоперационная подготовка должна ликвидировать или уменьшить нарушения водно-электролитного баланса (острая дегидратация, гиповолемический шок), ликвидировать метаболический ацидоз, улучшить состояние центральной и периферической гемодинамики, восстановить диурез. При выраженной дегидратации инфузионную терапию следует проводить полиионными кристаллоидными растворами (раствор Рингера ) в комбинации с коллоидными растворами ( среднемолекулярные растворы — полиглюкин , макродекс , декстран) или препаратами крови (альбумин, протеин) до стабилизации показателей гемодинамики и диуреза.

Наличие метаболического ацидоза требует включения в состав инфузионных сред раствора гидрокарбоната натрия, лактасола или трисамина . Стабилизация показателей гемодинамики, восстановление кислотно-основного состояния и диуреза позволяют начать оперативное вмешательство одновременно с проведением инфузионной терапии. С целью снижения анестезиологического риска перед операцией необходима назогастральная аспирация без промывания желудка. При вмешательствах на органах малого таза и мочеполовой системы или большом объеме планируемого вмешательства осуществляют катетеризацию мочевого пузыря. В ряде случаев с целью предоперационной подготовки проводят паллиативные вмешательства (например, гастростомию при рубцовой стриктуре пищевода, колостомию при непроходимости кишечника), обеспечивающие более благоприятные условия для выполнения радикальной операции.

Вопрос о выборе метода обезболивания у больных, находящихся в критическом состоянии, в большинстве случаев предпочтительно решать в пользу общей анестезии с искусственной вентиляцией легких, что позволяет не только выполнить необходимый объем оперативного вмешательства, но и наиболее эффективно контролировать и поддерживать основные функции организма.

Противопоказания к оперативным вмешательствам зависят от характера заболевания и его осложнений, а также состояния больного. При большинстве острых хирургических заболеваний и травмах, создающих реальную угрозу жизни больных и требующих оперативного вмешательства, противопоказания практически отсутствуют.

Однако у лиц, относящихся к 5 группе операционного риска, оперативные вмешательства обычно бесперспективны и нецелесообразны. При 4 степени операционного риска, если она обусловлена старческим возрастом больного и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, чаще стремятся выполнять оперативные вмешательства, минимальные по объему и травматичности . Временные противопоказания к операции возникают при гнойных заболеваниях кожи, гипертоническом и тиреотоксическом кризах, декомпенсации сахарного диабета, менструации, расстройствах в системе гемостаза. При ряде заболеваний имеются специфические противопоказания к операции.

Предоперационный период у лиц пожилого возраста имеет ряд особенностей, обусловленных явными или скрытыми нарушениями основных жизненных функций в связи с возрастными изменениями в организме, хирургическим и сопутствующими заболеваниями. Кроме того, у больных пожилого и старческого возраста наблюдается снижение резервных возможностей адаптации основных органов и систем к хирургической агрессии.

Поэтому в обеспечении безопасности оперативных вмешательств большое значение имеют предоперационное обследование и целенаправленная подготовка больного к операции и наркозу, проводимые хирургом и анестезиологом с привлечением при необходимости врачей других специальностей, чаще всего кардиолога, терапевта и др. Эти больные нуждаются в наиболее тщательной, разносторонней и, как правило, продолжительной подготовке вплоть до нормализации или стабилизации на уровне, близком к норме, всех выявленных нарушений.

Исходя из наиболее типичных осложнений операционного и ближайшего послеоперационного периодов у больных пожилого и старческого возраста, основное внимание в предоперационной подготовке уделяется сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной системам.

Особенности предоперационного периода у детей обусловлены главным образом незрелостью и функциональной неполноценностью ряда систем и органов. У детей до трех лет обычно наблюдаются склонность к образованию ателектазов и развитию пневмонии; замедленная свертываемость крови (вследствие дефицита витамина К и протромбина) и повышенная чувствительность к кровопотере; несовершенство процессов терморегуляции, приводящее нередко к гипо - или гипертермическому состоянию; повышенная восприимчивость к возбудителям инфекции и др. В целях снижения риска внутрибольничного инфицирования время пребывания детей в стационаре перед операцией по возможности сокращают, для чего многие предоперационные исследования и лечебные мероприятия выполняют на базе детской консультации или поликлиники. При несложных плановых операциях дети поступают в хирургическое отделение, как правило, накануне самой операции.

Подготовка к операции новорожденных с тяжелыми пороками развития начинается нередко уже в родильном доме. При подготовке детей к плановым операциям их обучают элементам лечебной гимнастики, постурального дренажа и другим мероприятиям, способствующим благоприятному течению послеоперационного периода. При обследовании особое внимание обращают на состояние свертывающей системы крови, исключают бациллоносительство дифтерийной палочки, гемолитического стрептококка, энтеропатогенной кишечной палочки, проводят исследования крови, выявляют признаки гипотрофии, рахита. При подготовке к экстренным операциям, поводом для которых у детей обычно являются заболевания (особенно органов брюшной полости), протекающие с обезвоживанием, гемоконцентрацией и интоксикацией, основной задачей является борьба с интоксикацией и нарушением водно-электролитного баланса, о степени которых судят по данным лабораторных исследований ( гематокритное число, кислотно-щелочное состояние крови, осмолярность плазмы и количество в ней общего белка, калия, натрия и др.). Объем растворов, вводимых внутривенно до операции, определяют индивидуально. При компенсированном состоянии гемодинамики вводят рассчитанное количество инфузионных сред реологического или дезинтоксикационного действия с включением 10% раствора глюкозы и инсулина. При декомпенсации назначают помимо концентрированных растворов глюкозы среднемолекулярные кровезаменители или препараты альбумина и одновременно для компенсации метаболического ацидоза добавляют растворы гидрокарбоната натрия; обязательно вводят витамины Е, группы В. Такую подготовку продолжают в течение 2—3 ч. Более короткая подготовка с включением трансфузии крови возможна при подозрении на внутреннее кровотечение или перфорацию полового органа брюшной полости.

Обязательным элементом предоперационной подготовки в экстренной хирургии у детей является зондирование желудка , позволяющее избежать регургитации при общей анестезии, обусловленной слабым развитием в раннем возрасте кардиального жома.

Предоперационная подготовка новорожденных включает профилактику (или лечение) дыхательной недостаточности, геморрагического синдрома и проведение по показаниям инфузионной терапии. В кувезах для недоношенных детей относительная влажность воздуха должна быть в пределах 90—95%, концентрация кислорода — 40—80% (в зависимости от степени дыхательной недостаточности). В лечении дыхательной недостаточности при врожденной кишечной непроходимости важное значение имеют регулярное отсасывание желудочного содержимого, интубация трахеи с последующей санацией дыхательных путей. Для предотвращения повышенной кровоточивости перед операцией с профилактической целью применяют викасол . Показанием к инфузионной терапии у новорожденных являются перитонит, грыжи больших размеров, врожденная эвентрация кишечника, дефицит массы тела, превышающий 10% при рождении.

Состав инфузионной среды зависит от характера заболевания.

Внутривенная нагрузка должна соответствовать 100—125% суточного объема возрастной потребности в воде, а при состояниях, сопровождающихся дыхательной и сердечной недостаточностью, — не более 75%. Премедикацию проводят по общим анестезиологическим принципам с обязательным учетом особенностей нервно-психического развития ребенка. Детям от 1 года до 7 лет седативные препараты включают в премедикацию за 2—3 ч до операции, начиная с 8 лет их назначают накануне операции.

Эмоционально лабильных или повторно оперируемых детей вводят в наркоз еще в палате с помощью оксибутирата натрия или кетамина . Сердечно-лёгочная реанимация Каждый из нас надеется, что этого делать ему не придётся, однако если несчастье всё же нагрянет, необходимо действовать очень быстро и чётко, лишь при этих условиях есть шансы на победу смерти и возвращение человека к жизни. Не секрет, что многие люди были бы до сих пор живы, если бы им была оказана адекватная помощь. Таким образом, советую ВСЕМ внимательно читать эту статью.

Возможно, некоторые врачи освежат свою память, а не врачи получат очень нужные сведения.

Кстати, по некоторым данным, количество жертв при теракте в России было бы в несколько раз меньше, если бы спасатели владели техникой реанимации. Все рекомендации даны в соответствии с Всемирной научной конференцией по сердечно-лёгочной реанимации и оказанию неотложной сердечно-сосудистой помощи 2000 г . ( Guidelines 2000 for CPR and ECC). СЛР можно разделить на два больших этапа – базовая СЛР и специализированная СЛР. В рамках данной статьи будет рассмотрена лишь базовая СЛР, т.к. специализированная, как правило, проводится в специализированных палатах, требует соответствующего оборудования и медикаментов, а те люди, которые её проводят, не нуждаются в дополнительных руководствах.

Напоминаю, что отказ в оказании помощи умирающему медицинским работником -уголовно наказуемое преступление (ст. 139, 140 УК Украины), наказание может достигать 5 лет тюрьмы. При этом, даже если вы не являетесь практикующим врачом, но имеете медицинское образование, вы ОБЯЗАНЫ по закону, в случае необходимости, провести СЛР. Показания к проведению СЛР: остановка кровообращения и остановка дыхания, предагональное , агональное состояния, клиническая смерть. Отказ от применения реанимационных мероприятий или их прекращение допустимы только при констатации биологической смерти или признании этих мер абсолютно бесперспективными. К ранним признакам биологической смерти относятся симптом «кошачьего глаза», высыхание и помутнение роговицы. К поздним – трупные пятна и трупное окоченение.

Следует помнить, что необратимые изменения возникают в мозге спустя 3-4 мин. с момента остановки кровообращения, поэтому огромное значение имеет раннее начало реанимационных мероприятий. Вызов помощи и диагностику следует проводить параллельно с началом реанимационных действий! Итак, базовая СЛР включает в себя три этапа (ABC): - Обеспечение проходимости дыхательных путей (A – Airway ). - Проведение искусственного дыхания ( Breathing ). - Проведение непрямого массажа сердца ( Circulation ). При этом существует универсальный алгоритм действий при внезапной смерти взрослых: Основные реанимационные мероприятия (базовая СЛР): убедиться в отсутствии сознания у пострадавшего; восстановить проходимость дыхательных путей; проверить дыхание; выполнить от 2-5 вдохов ИВЛ (при необходимости); проверить наличие кровообращения; непрямой массаж сердца (при отсутствии признаков кровообращения). Нанести прекардиальный удар (по показаниям; при невозможности проведения дефибрилляции . Прекардиальный удар наносится кулаком в область сердца. Или: подсоединить дефибриллятор/монитор.

Оценить ритм сердца. В случае фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса: попытка дефибрилляции (до 3-х попыток). возобновить СЛР в течении 1 мин., и вновь оценить ритм. повторить попытку дефибрилляции . при отсутствии эффекта начать специализированную СЛР. Итак, этап А – ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Для оказания реанимационных мероприятий пострадавшего следует ровно уложить на спину, на твёрдую плоскую поверхность. Затем нужно удалить изо рта видимые инородные тела (сгустки крови, рвотные массы). Удалить жидкость изо рта можно с помощью пальца, обёрнутого салфеткой. Далее необходимо выполнить тройной приём Сафара : запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот. Для этого одной рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывается голова последнего, одновременно с этим второй рукой поднимается подбородок пострадавшего (выдвигается нижняя челюсть), открывается рот. Если имеются сведения о травме шейного отдела позвоночника, необходимо выполнить приём «только выдвижение нижней челюсти». Для этого ладони рук располагаются на скулах, а пальцами нужно выдвинуть нижнюю челюсть, расположив их на углах последней. Если у пострадавшего без сознания после обеспечения проходимости дыхательных путей восстанавливается дыхание и есть признаки кровообращения, ему необходимо придать восстановительное положение (повернуть пострадавшего на бок и, положив голову таким образом, чтобы жидкость могла свободно вытекать изо рта). Чтобы убедиться в наличии дыхания у пострадавшего, можно, расположив ухо около рта и носа, одновременно наблюдать за экскурсией его грудной клетки.

Проводить оценку дыхания следует быстро, не БОЛЕЕ 10 СЕК. Если дыхание отсутствует, следует начать этап В СЛР - проведение искусственного дыхания. Этап В – ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ. В условиях отсутствия специального оборудования наиболее эффективным является дыхание «ото рта ко рту», проводят его сразу же после обеспечения проходимости дыхательных путей. Для этого двумя пальцами руки, фиксирующей голову в запрокинутом положении, следует закрыть носовые ходы, для обеспечения герметичности, сделать глубокий вдох, охватить своими губами рот пострадавшего и выполнить медленный выдох в пострадавшего.

Данную процедуру следует повторять с частотой 10-12 дыхательных циклов в минуту. С самого начала СЛР рекомендуется выполнить подряд 2-5 вдохов.

Основным критерием эффективности данной процедуры являются экскурсии грудной клетки без раздувания эпигастральной области. Если экскурсий грудной клетки не наблюдается, следует повторно очистить дыхательные пути, а также убедиться в отсутствии обструкции (например, инородным телом) на уровне гортани. Т.к. дыхание «ото рта ко рту» представляет собой серьёзную опасность для спасателя и может вызвать его инфицирование, считается возможным проведение непрямого массажа сердца без ИВЛ (если нет специальных приспособлений для проведения искусственного дыхания: мешка Амбу , аппарата ИВЛ и т.д.). Считается, что при компрессии грудной клетки, выполняемой при проведении непрямого массажа сердца, лёгкие также «дышат», однако такая методика менее эффективна, и если есть возможность, всё же следует остановиться на искусственном дыхании. Если инородное тело, мешающее нормальному прохождению воздуха через дыхательные пути, находится на уровне гортани, следует попытаться удалить его, при невозможности – попытаться протолкнуть его в глотку. Если и это сделать невозможно, следует немедленно приступить к выполнению крикотиреотомии ( коникотомии ). Для этого пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают назад.

Пальпаторно определяют перстневидно-щитовидную связку, расположенную между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей. Над связкой делают небольшой поперечный разрез кожи, в разрез вводят указательный палец, пальпируют связку и скальпелем (ножом, стеклом, крышкой от консервной банки) рассекают её. В образовавшееся отверстие необходимо вставить ЛЮБУЮ полую трубку (например, сломать шариковую ручку) и зафиксировать её на коже. Чтобы начинать третий этап СЛР необходимо убедиться в отсутствии у пострадавшего сердцебиения. Для этого не рекомендуется непрофессиональным спасателям определять пульс на сонных артериях, а лучше руководствоваться косвенными признаками (дыханием, кашлем, движениями пострадавшего) в ответ на искусственное дыхание.

Профессиональные спасатели должны ориентироваться на каротидный пульс, тратя на это не более 10-15 сек, в сочетании с другими признаками (дыханием, кашлем, движениями). Убедившись в отсутствии у пациента сердечной деятельности, необходимо приступать к этапу С СЛР. Этап С – ПРОВЕДЕНИЕ НЕПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА, Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твёрдом и ровном основании.

Голова его не должна быть выше уровня груди, ноги должны быть приподняты.

Положение рук спасателя – на грудине пострадавшего (два поперечных пальца от основания мечевидного отростка вверх), далее обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке») располагаются в нижней трети грудины. На догоспитальном этапе, перед началом компрессий грудной клетки следует провести 2-3 интенсивных вдувания воздуха в лёгкие пострадавшего и нанести удар кулаком в область проекции сердца ( прекардиальный удар). Этого иногда бывает достаточно, чтобы сердце вновь «заработало». Далее необходимо начинать компрессионные сжатия грудной клетки с частотой 100 в минуту на глубину 4- 5 см . Отношения компрессий к дыханию должно быть 15:2 (т.е. после 15-ти компрессий необходимо 2 вдувания), если трахея интубирована - соотношение 5:1 в постоянном режиме, без пауз для вдоха. При проведении непрямого массажа сердца следует соблюдать некоторые правила.

Первое нажатие на грудную клетку проведите плавно, постарайтесь определить её эластичность. Не делайте толчкообразных движений, это верный путь сломать грудную клетку.

Старайтесь работать руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, перпендикулярно расположенными по отношению к грудной клетке, с использованием не силы рук, а массы туловища. Это даёт экономию сил и увеличивает эффективность массажа. Если всё делается правильно, должен появиться пульс на сонных и бедренных артериях. Если вам повезло и под рукой есть дефибриллятор – эффективность СЛР будет значительно выше.

Методика дефибрилляции . Электроды наружного дефибриллятора следует располагать на передней поверхности грудной клетки: один электрод – справа во 2-м межреберье под ключицей, другой – в проекции верхушки сердца.

Рекомендуемые параметры дефибрилляции у взрослых: первая попытка – 200 Дж, при неудаче – 300 Дж, затем 360 Дж.

Промежуток времени между попытками должен быть минимален и требуется лишь для оценки эффекта дефибрилляции и набора, в случае необходимости, следующего разряда. На лекарственной терапии в рамках данной статьи я останавливаться не буду.

Однако следует заметить, распространённое мнение, что оптимальным путём введения лекарственных средств является внутрисердечный, претерпело изменения, т.к. данный метод несёт большое количество осложнений.

Внутривенный или эндотрахеальный путь введения на сегодняшний день являются наиболее оптимальными.

Следует помнить, что дозу препарата при эндотрахеальном введении следует увеличить в 2-2.5 раза и разбавить в физиологическом растворе (до 10 мл). Ниже приводится дозировка некоторых лекарственных средств, применяемых при СЛР (расчёт на внутривенное введение). Адреналин – 1 мл 0.1% р-ра (1 мг) через каждые 3-5 мин. до получения клинического эффекта.

Каждую дозу сопровождать введением 20 мл физраствора . Норадреналин – 2 мл 0.2% р-ра , разведённого в 400 мл физраствора . Атропин – по 1.0 мл 0.1% р-ра каждые 3-5 мин. до получения эффекта, но не более 3 мг.

Лидокаин (при экстрасистолии) – первоначальная доза 80-120 мг (1-1.5 мг/кг). Библиогр .: Бамров Г. А Неотложная хирургия детей, Л., 1973; Исаков Ю.Ф. и Долецкий С.Я. Детская хирургия М., 1971; Климанский В.А. и Рудасов Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях, М., 1984; Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений, с. 181, М ., 1985; Павловский М.П. и др.